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Antragsformular

Sie können das Formular entweder mit dem „Senden" - Knopf am Ende des Formulars absenden oder herunterladen und auf Ihrem Computer ausdrucken. Einmal als PDF-Dokument zum Ausdruck mit dem Programm Acrobat Reader oder als RTF-Dokument zum Ausdruck in einem Textverabeitungsprogramm, z.B. Word.

 

1) Formular ausdrucken und per Post an uns senden

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> Download RTF

Schicken Sie das unterschriebene Formular bitte an folgende Adresse:
Rechtsanwälte
Windgassen | Pothmann | Schabio

Anschrift Wuppertal
Neumarktstr. 33
42103 Wuppertal
Fax: +49 - 202 - 69 80 111

Anschrift Marl
Kolpingstr. 2
45 768 Marl-Polsum
Fax: +49 - 23 65 - 69 93 29
Falls Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte direkt an uns unter 0202 - 69 80 10.

 

2) Online-Formular

A. Ihre Angaben
1)   Name:
2) Adresse:
3) Amtliches Kenzeichen:
4) Rufnummer:
5) E-mail:
6) Ist Ihr Fahrzeug vollkaskoversichert?   Ja Nein
7) Sind Sie Vorsteuerabzugs-berechtigt?   Ja Nein
8) Wurden Sie durch den Unfall verletzt?   Ja Nein
Durch welchen Arzt erfolgte die Behandlung?

Krankenhaus:
Sonstiger Arzt:
Im Falle einer Verletzung füllen Sie bitte das Formular
Schweigepflichtentbindungserklärung aus und senden Sie uns dieses Formular zu.
B. Unfalldaten
Datum       Zeit       Ort

Unfallaufnahme durch die Polizei? Ja Nein
Polizeiliches Aktenzeichen: / /

Im Falle einer polizeilichen Aufnahme senden Sie uns bitte die Unfallmitteilung zu!
C. Unfallgegner
Name:
Adresse:
Amtl. Kennzeichen:
Falls bekannt
Versicherung:
Versicherungsnummer:
Sollten Ihnen Versicherung und Versicherungsnummer nicht bekannt sein, werden wir diese Daten für Sie ermitteln.
D. Unfallbeschreibung
Bitte schildern Sie kurz - soweit bekannt - wie es zu dem Unfall gekommen ist.
           
Damit wir Ihren Auftrag bearbeiten können, füllen Sie bitte folgende
Vollmacht und Einverständniserklärung
aus und senden sie uns per Post zu.
 
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