Erklärung
über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht. |
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| Betr.: |
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Hiermit entbinde ich alle
behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich erkläre mich
damit einverstanden, daß alle erforderlichen Auskünfte erteilt werden,
die im Zusammenhang mit den erlittenen Unfallverletzungen stehen, und
daß von allen Berichten, Auskünften und Gutachten den bevollmächtigten
Rechtsanwälten
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Anschrift Wuppertal
Windgassen | Pothmann | Schabio
Neumarktstr. 33
42 103 Wuppertal
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Anschrift Marl
Windgassen | Pothmann | Schabio
Kolpingstr. 2
45 768 Marl-Polsum |
| Abschriften zur Verfügung gestellt
werden. |
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| Name, Vorname: |
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| Geburtsdatum: |
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| Anschrift: |
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, den
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(Unterschrift)
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unterschrieben per Post zu.
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